诡异的转移性右下腹痛,不是阑尾炎?原因竟是……

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2023-6-6 14:32
医学界外外科频道
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小江医生:“杨医生,快来看一下今天入院的3床患者,上腹部痛的很厉害!”


科室的小江医生小跑进入办公室,匆匆说道。


病例回顾:诡异的腹痛


这是一个刚入院不久的胆囊结石、胆囊炎患者,女性,58岁,因“右上腹胀痛12小时”入院。


12小时前进食油腻食物后出现右上腹持续性胀痛,阵发性加剧,无放射痛,伴恶心、呕吐;无畏寒、发热,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,无腹泻、尿频、尿急等症状。


既往“胆囊结石、胆囊炎”病史多年,曾行保胆取石术。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。


入院查体:体温36.2℃,脉搏74次/分,呼吸20次/分,血压140/90mmHg,神志清楚,全身皮肤巩膜无黄染,双肺无啰音,心率74次/分,律齐,无杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,右上腹压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阳性,肠鸣音正常。


此时,患者的一些检查报告结果已出:


血常规:白细胞:11.72*109/L、中性细胞比率:90.9%;

血生化:谷氨酰转肽酶:46.2IU/L、谷丙转氨酶:59.2IU/L、钙:2.59mmol/L、镁:0.53mmol/L、葡萄糖:8.68mmol/L、尿酸:491umol/L、胆固醇:6mmol/L、血淀粉酶:165 IU/L;

C反应蛋白:<5.00mg/L;

心梗三联:正常;新型冠状病毒核酸检测:阴性(-);

心电图:1.窦性心动过速,2.不完全性右束支传导阻滞。

当我和小江来到病房时,患者表情痛苦,如坐针毡,她已半蹲在地上,又要求打止痛针。


患者入院时腹部CT示:胆囊结石、急性胆囊炎。经抗炎、解痉等对症治疗,腹痛为何没有缓解,反而更加严重了呢?

图1 入院时腹部CT示:胆囊结石、急性胆囊炎

小江一脸疑惑,询问:“会不会合并其他情况?比如胆源性胰腺炎、消化道穿孔等疾病。”


说的也有道理,患者腹痛剧烈,需要鉴别诊断!


但是,急性胰腺炎常有进食油腻食物及饮酒诱因,表现为中上腹持续而剧烈疼痛,恶心、呕吐,可伴发热,查血尿淀粉酶可显著升高,腹部CT可确诊。而患者入院时腹部CT未见胰腺肿大和胰周渗出,膈下也未见游离气体,血淀粉酶也不高,所以暂时不考虑胰腺炎和消化道穿孔。

图2 入院时腹部CT示:胰腺未见异常

患者疼痛难忍,我们还是给她来了一支强痛定,可效果还是不明显。虽然腹肌不紧,但患者仍辗转不安,时不时大声呻吟。没有达到预期的效果,患者流露出不满的情绪,强烈要求转至外科行胆囊切除术。


患者既往有胆囊结石、胆囊炎病史,曾行保胆取石术。我国最新版《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》指出:胆囊结石患者无论有无症状,均推荐实施胆囊切除术;胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段;反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。


无论从个人意愿还是专家共识,患者的选择都是恰当的。于是,我们把患者送到了肝胆外科。


转科治疗:

CT复查仍未确诊,疑雾重重


第二天随访患者,恰逢上级医师查房,患者仍诉腹痛。但此时右上腹痛较前缓解,右下腹却出现了明显疼痛,而且腹肌有些紧张了,麦氏点压痛、反跳痛均为阳性,看来病情有点蹊跷啦!


大家纷纷发言讨论。


“转移性右下腹痛,这很有可能就是急性阑尾炎啊,目前已经出现了腹膜炎症状,立即请胃肠外科会诊!”


“虽然疼痛转移至右下腹,但患者仍有右上腹痛,会不会是炎性渗出所致呢?”


“急性阑尾炎可能性还是很大,手术在所难免,会诊后再转科吧!”


会诊医师动作很快,几分钟后就赶到了病房,简单病史询问和体格检查后表示:胆囊结石伴急性胆囊炎客观存在,急性阑尾炎不能排除,但需要有客观证据,需要复查腹部CT。


目前诊断迷雾重重,究竟是胆囊炎还是阑尾炎,或者是胆囊炎合并阑尾炎?


真相只有一个!


二话不说,患者立即做了个全腹CT,结果示:胆囊结石、急性胆囊炎,腹腔、盆腔积液,阑尾未见异常。

图3 复查腹部CT示:胆囊结石、急性胆囊炎,腹腔、盆腔积液

图4 复查腹部CT示:阑尾未见异常

复查CT的结果让大家再次陷入了困境!

这到底有没有急性阑尾炎?转移性右下腹痛又做何解释?下一步该怎么办?


寻迹追踪:

从影像学入手,解腹痛谜团


唯物辩证法告诉我们,事物永远是处在不断运动、变化和发展之中。深思熟虑之后,我们还是决定从影像学资料入手,希望能找到一些诊断的蛛丝马迹。


再次找到影像科,经仔细对比阅片,发现第二次腹部CT胆囊的形态发生了明显的变化,原来的饱满变成了现在的塌陷,张力也降低了。前后不到24小时,这究竟是什么原因呢?


这提示胆囊穿孔啊!不过这只是影像学诊断,还需要结合临床。

图2 两次腹部CT胆囊对比


术前如何进一步证实呢?


于是,我们仔细查看患者以前的病史,发现患者复查时腹部CT提示腹腔积液、盆腔积液。


何不做个穿刺呢?


我们给患者做了个后穹窿穿刺,竟然抽出了黄色的积液10ml,没错,这就是胆汁!胆囊果然穿孔了!看来所谓的急性阑尾炎只不过是个烟雾弹!

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图3 后穹窿穿刺抽出的胆汁

手术刻不容缓,术前检查已完善。术中见:腹腔及盆腔可见大量胆汁性液体流出,胆囊大小约10cm*8cm,与周围网膜粘连明显,胆囊底部可见坏疽病灶及局部穿孔,胆囊内可触及多枚颗粒样结石。


术中诊断:胆囊多发结石,急性坏疽性胆囊炎伴穿孔,行腹腔镜胆囊切除术+腹腔粘连松解+腹腔镜探查术。


术后病理:慢性胆囊炎急性发作,胆石症;黏膜层炎细胞浸润,“R-A”氏窦形成,局灶见坏死。


患者术后恢复尚可,1周后出院。


至此,这例一波三折的急腹症终于明确了诊断,并得到了及时的治疗。


资料查询:认识胆囊穿孔


胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症之一,临床上约3%~10%的急性胆囊炎可发生胆囊穿孔,多发生在伴有胆囊结石嵌顿者,合并有动脉硬化或糖尿病的老年人更易发生。穿孔部位以胆囊底部常见,颈部次之。导致胆囊穿孔的原因主要是由于各种梗阻性因素(最常为胆囊结石)造成胆囊/胆道堵塞,引起胆囊内压力增高,胆囊壁缺血坏死,从而引发穿孔。


胆囊穿孔有三种形式:


①急性穿孔:胆囊游离缘穿孔破入腹腔,引起急性胆汁性弥漫性腹膜炎;

②亚急性穿孔:穿孔时胆囊周围已有邻近器官和组织粘连,穿孔后被周围组织包裹,形成胆囊周围脓肿;

③慢性穿孔:与邻近器官穿透形成内瘘,以胆囊十二指肠瘘最多见,胆囊结肠瘘次之。


胆囊穿孔主要依据腹部B超或CT诊断,可清晰显示胆囊周围积液、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象。


本例患者两次腹部CT均未提示胆囊穿孔,考虑为:1)穿孔后引起的胆囊壁连续性中断较为细微且不典型,容易忽略;2)胆囊穿孔后张力降低、体积缩小,囊壁皱缩,胆囊壁中断部位显示不清而容易漏诊。


增强CT更容易显示胆囊壁的连续性,胆囊壁强化不连续,此征象具有高度特异性。所以当感染进展迅速,高度怀疑胆囊穿孔时,推荐应用增强CT检查,在多方位、多断面上观察胆囊壁的连续性,观察肝脓肿与胆囊的关系,并结合病史做出准确的诊断,为临床治疗提供有利的依据。

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图4 增强CT发现的重要征象:胆囊壁连续性中断和肝表面包膜高强化,提示胆囊穿孔和腹膜炎(图片源自网络)


胆囊急性穿孔需紧急手术治疗,根据术中所见选择适当手术,并尽可能一起切除胆囊,治疗成败的关键在于能否早期及时做出正确的诊断。


心得体会:细节源于用心


本例患者腹痛看似寻常,病情却跌宕起伏,疑窦丛生,真相直到关键时刻才水落石出,可谓是拨开云雾见月明。


患者首先表现为右上腹痛,并逐渐加剧;胆囊穿孔后,胆囊张力降低,右上腹痛有所缓解。但胆汁流至右下腹,引起右下腹局限性胆汁性腹膜炎,临床表现为转移性右下腹痛,酷似急性阑尾炎,一度迷惑了多名医生。正在一筹莫展时,我们回归于客观依据,通过抽丝剥茧提取影像信息进行对比分析,果断行盆腔穿刺,终于发现了端倪,并在术中得到了证实。


留心处处皆学问!在临床工作中,只有抓住那些不太符合正常逻辑的细节问题,反复推敲,追本溯源,我们才能发现问题的症结所在,才能不断地拓宽自己的临床思维。


致谢:感谢影像科胡仁健主任、林文银主任指导阅片!



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