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2023-1-19 13:50
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患者,应警惕心血管并发症,包括急性冠状动脉综合征、心律失常、心肌炎、应激性心肌病、心功能不全甚至心源性休克等。

3.注意病毒性心肌炎的早期识别,血液动力学障碍患者还需警惕爆发性心肌炎,心肌损伤标记物、心电图、超声心动图等有助于临床判断,必要时完善心肌核磁。

(二)消化系统

1.新冠患者胃肠道并发症的潜在机制涉及多重因素,可能与病毒、血管紧张素转换酶2(ACE2)受体高水平表达和/或胃肠道微血管凝血病等因素有关。

2.常见的胃肠道症状包括食欲下降、腹泻、恶心、呕吐、腹痛。腹泻或呕吐患者注意加强口服或静脉补液等支持治疗,维持水电解质平衡。

3.急性肝损伤是新冠患者的常见并发症,患者无论有无慢性肝病基础,均可能出现转氨酶升高。ALT和AST通常为轻度升高,严重的急性肝损伤较少见,但与新冠的严重程度和不良预后具有相关性。新冠患者应定期监测肝脏生化指标,以便及时发现可能出现的肝损伤。临床合理用药以减少肝损伤风险应引起足够的重视。

4.重症患者还可能出现肠麻痹、急性胆囊炎、胰腺炎甚至危及生命的肠系膜缺血,应予以警惕。

(三)肾脏损害

1.肾脏损害以肾小管损伤为主,多表现为蛋白尿、血尿,实验室检查可见尿素氮及肌酐升高,部分患者发展为急性肾损伤。

2.肾脏损害患者应当积极寻找病因(如药物、低灌注等),并做相应处理。注重监测容量负荷,维持水、电解质、酸碱平衡,针对不同病情采用不同液体管理策略。注意在明显高热、服用退热药物导致大量出汗或存在腹泻的患者中,可能低估液体排出量。当患者容量负荷过重导致其他脏器功能异常时应及早转诊至上级医院,评估是否开展肾脏替代治疗。

(四)血栓栓塞性事件

1.新冠可引起高凝状态,深静脉血栓形成和肺栓塞风险明显增加,同时需警惕脑卒中和心肌梗死等动脉血栓形成事件风险。

2.重症新冠患者常见异常凝血级联反应,出现诸如血小板减少症和D-二聚体水平升高,并与死亡率升高相关。预防性使用小剂量肝素有助于降低静脉血栓风险。值得注意的是,重症患者即使采取血栓预防措施的情况下,仍存在静脉血栓栓塞风险,临床应予以警惕。

(五)神经系统

1.新冠患者神经系统并发症的潜在机制包括全身性功能障碍(如低氧、器官衰竭、药物作用等)导致的神经损伤、肾素-血管紧张素系统功能异常、机体对感染的全身性免疫应答失调、病毒直接侵犯神经系统等。

2.常见神经系统表现包括头痛、头晕等;脑病常见于危重型患者,常见原因包括中毒性代谢性脑病、药物作用、脑血管疾病和非惊厥性癫痫发作;脑卒中相对少见,但临床需要警惕,包括缺血性脑卒中、颅内出血和脑静脉窦血栓形成;偶有发生格林-巴利综合征的报道。

3.其他罕见神经系统表现包括脑膜脑炎、小脑炎、急性播散性脑脊髓炎、多系统炎症综合征、癫痫发作、全身性肌阵挛和可逆性后部白质脑病。

(六)电解质紊乱

1.常见的电解质紊乱包括低钠、低钾、低钙血症,其他(如高钠血症、高钾血症、低氯血症、血镁和血磷异常等)也可出现。电解质紊乱可能加重病情,严重者导致心血管系统、神经系统等多个系统并发症,例如,低钾血症容易诱发心律失常、低钠血症患者可能出现神经系统症状等。应及早识别并积极纠正电解质紊乱,以降低病情加重风险。

2.对于新冠病毒感染期间出现腹泻、呕吐、发热大量出汗及摄入不足的患者,需警惕低钾血症的发生。对于进食减少甚至无法进食的患者、尤其老年人,还需警惕低钠血症,若患者出现恶心、呕吐、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等情况,需同时完善血钠等电解质评估。

3.根据临床评估的容量状态,结合血、尿电解质及渗透压、肾功能等实验室结果对症处理电解质紊乱,同时积极寻找和纠正病因。对于严重电解质紊乱的患者,应先行紧急处置的同时及时转诊。

03.基础疾病管理

由于慢性疾病会增加新冠病毒感染的重症风险及死亡率,因此对于合并慢性病的新型冠状病毒感染者,应该更加全面谨慎地做好慢病管理。

慢病管理的总体原则是,在新冠感染流行期间,更加注意个人防护,保持社交距离、戴口罩、勤洗手等,同时保证充足的睡眠,增强营养摄入,避免剧烈运动,如果原发病稳定,仅有病毒感染症状且病情平稳,可居家自行对症治疗,但避免自行调整当前原发病用药,可通过远程医疗就诊指导原发病药物治疗或取药,最大程度避免交叉感染。如原发病或新冠病情进展,需及时转诊。

(一)心血管疾病

1.对于患有冠心病、心功能不全、高血压等心血管疾病患者,需要注意平衡每日出入量,如有大量出汗予适量补水,密切监测血压及心率。如有新发胸痛、心前区不适、心悸、喘憋、下肢水肿等症状,需警惕心脏疾病加重。对于不明原因的胸痛或心悸等症状、病情不平稳或发生急性心脑血管事件,需及时转诊。

2.对于高血压患者,根据病情依据指南合理用药,已使用降压药物的患者可根据血压及其他情况继续使用原有降压药物或加以调整,已使用ACEI/ARB的新冠患者可继续使用。需要注意的是,新冠患者因应激和焦虑等导致的儿茶酚胺升高、ACE2途径的影响,可以导致血压升高;但同时由于潜在的摄入不足、发热、出汗等,导致容量不足和电解质紊乱,同样可以引起血压下降。需密切关注血压情况。

(二)内分泌代谢疾病

对于患有糖尿病、高脂血症、肥胖等基础疾病患者,需要坚持治疗,保证充足的饮水量,以及均衡营养摄入,注意监测血糖、血脂等。对于糖尿病而言:

1.糖尿病控制不佳通常为感染的危险因素,且血糖控制不佳与新冠结局较差相关。

2.糖尿病合并新冠病毒感染患者,建议增加血糖监测频率,如有心悸、手抖、出汗等症状,随时测血糖。注意预防低血糖、严重高血糖和酮症酸中毒等。

3.注意严重低氧患者服二甲双胍可能增加乳酸酸中毒的风险。

4.若糖尿病患者出现血糖明显升高、恶心、呕吐、甚至意识障碍等表现,需要警惕糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征等急性并发症。根据标准方法实施胰岛素输注、心肾功能允许下规范充分补液、电解质补充,仍是针对酮症酸中毒和高血糖高渗综合征的首选疗法,同时需立即转诊至内分泌专科继续诊治。

(三)痛风

1.痛风患者常合并多种共病,包括肥胖、糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病等,这些合并症与新冠病毒感染的风险增加和不良预后相关;血尿酸升高亦可能导致促炎状态,新冠感染期间痛风急性发作风险升高,可能使新冠病情复杂化。

2.一项利用英国健康促进网络(THIN)数据库基于人群的队列研究显示,痛风患者,尤其女性,即使接种疫苗的情况下,感染新冠和发生新冠严重结局的风险显著高于普通人群中的无痛风者。痛风患者发生新冠感染不良预后的风险应当引起临床医生的关注。因此在整个新冠流行期间,积极控制血尿酸水平,加强饮食、饮水等综合管理具有重要意义。不停用正在使用的降尿酸药物(包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆)。应用Paxlovid抗病毒治疗期间,禁止使用秋水仙碱治疗。

(四)慢性肺部疾病

慢性肺部疾病在合并新冠感染后,重症率及死亡率明显升高,所以此类人群应该更加注意避免聚集、保持社交距离等疫情防控措施,尽量降低新冠的风险。

1.新冠流行期间,哮喘患者应当继续使用控制哮喘所需的全部常规药物,包括吸入性糖皮质激素、长效支气管扩张剂、白三烯调节剂、口服糖皮质激素等。

2.新冠流行期间,COPD患者应继续使用治疗COPD的全部必要维持药物,包括支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素,以及必要时使用罗氟司特和阿奇霉素。这些药物有助于最大程度降低COPD发作风险和提高肺功能。

(五)慢性肾脏疾病

1.慢性肾脏疾病的患者应该密切监测每日出入量,保证出入平衡,优质蛋白饮食,不应停止目前药物治疗。对于需要去医院透析的患者,注意日常防护,使用专门的透析设备,并做好日常清洁。

2.接受ACEI或ARB的患者应继续治疗,除非有停药指征(如高钾血症或低血压)。

(六)慢性肝病

1.慢性肝病患者尤其是失代偿期肝病患者易继发细菌或病毒感染,因此在新型冠状病毒肺炎流行期更需要做好防护,保护自己免受感染。

2.合并肝功能不全的患者尽量避免应用可能加重肝损的药物,注意药物相互作用及用药剂量调整。合并食管静脉曲张并发症的患者,注意避免硬质的食物如花生等,避免再发消化道出血风险;曾经有过肝性脑病的患者尽量避免一次性摄入过多的高蛋白食物,以免诱发肝性脑病的发生。此外,建议患者不能随意停药,注意监测肝功能。若病情进展,及时转诊。

(七)风湿性疾病

1.对于大多数确诊新冠病毒感染的风湿病患者,在新冠病毒感染期间宜暂缓使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、麦考酚酯、雷公藤、硫唑嘌呤、生物制剂(如TNF抑制剂、IL-6受体抑制剂)和JAK抑制剂。然而,如果患者存在活动期或危及器官的风湿病,根据个体评估结果可能需要继续给予免疫抑制治疗,应与专科医生共同协商。羟氯喹在WHO指南中不推荐用于治疗新冠病毒感染,但是对于一直服用羟氯喹的免疫病患者来说,感染新冠病毒后也无需停用。

2.接受糖皮质激素治疗的患者应维持感染前相同的给药剂量,以避免突然停药引起的病情活动和肾上腺皮质功能减退症的并发症。

3.无症状感染者可在检测阳性后10-17天恢复抗风湿药物治疗,非重症感染者可在症状缓解后7-10天恢复抗风湿药物治疗。

(八)肿瘤性疾病

新冠病毒检测阳性的肿瘤患者,延迟癌症导向治疗的持续时间取决于新冠病毒感染的严重程度、恶性肿瘤的类型及状态、延迟治疗导致的癌症复发和进展的风险、合并症、治疗的类型和强度以及治疗方案的不良反应。具体治疗时机及方案建议在肿瘤内科医生的指导下实施。

(九)精神疾病

1.若患者有认知功能障碍,生活难以自理,指导家庭照顾者注意监测患者的生命体征、学会评估患者意识状态,对于进食困难的患者,还应该避免呛咳,及时翻身、拍背,避免吸入性肺炎增加重症风险。

2.长期服用精神药物的患者可继续之前的治疗方案病合用新冠治疗药物。但发热时间持续超过3天且正在服用氯氮平者,应将当前氯氮平剂量降至原剂量的1/2-1/3,待退烧后再逐渐恢复至原剂量;服用碳酸锂的新冠病毒感染者应保持水分和食盐的稳定摄入。

04孕产妇及未成年人管理

(一)孕产妇

1.感染新冠的孕妇多数为无症状或者轻症。感染新冠的大多数孕妇,其新生儿出生时没有感染新冠。

2.须指导孕妇密切关注病情变化,如出现以下预警,需尽快门急诊就诊:

(1)持续超过39℃的高热,且服用退热药后效果不佳。

(2)持续的剧烈的头痛,且在服用药物或休息后疼痛感未好转。

(3)出现头晕或晕倒,甚至出现短暂的意识丧失。

(4)呼吸急促、胸闷、喘憋,平卧时呼吸困难。

(5)新出现胸痛、心悸、脉率不齐

(6)严重的恶心和呕吐,远超出平时(孕早期)的恶心和呕吐感。

(7)突然出现的腹痛,且随着时间的推移而疼痛加重。

(8)自觉胎动减少或停止。

(9)怀孕期间新出现的阴道出血或流液。

3.用药

一般而言,孕产妇用药建议咨询产科,对于感染新冠的孕妇及哺乳期妇女的部分用药建议见下表。

(二)婴幼儿及儿童

1.特殊临床表现

(1)儿童多系统炎症综合征(MIS-C):通常发生在新冠感染2-6周后,表现为高热、胃肠道症状,如腹泻、呕吐、腹痛等,并出现低血压、休克、心力衰竭,合并皮疹、结膜充血、口唇粘膜发红、草莓舌、手指和脚趾发红等类似川崎病的临床表现。部分患儿可出现抽搐、意识障碍等神经系统症状。可酌情予大量免疫球蛋白冲击或激素治疗,并积极对症治疗。

(2)高热惊厥:部分婴幼儿(尤其是有此病史或家族史)高热时可能突发短时(多在5分钟以内,24小时内仅发作一次)全身或局部肌肉阵挛及强直性抽动,呼吸急促、口唇发紫、口吐白沫等,可伴双眼斜视、直视、上翻及意识障碍等。如有发作,家长因保持患儿呼吸道通畅,将头偏向一侧、清理口中分泌物避免误吸,积极降温,及时送医。

2.须指导家长密切关注孩子病情变化,如出现以下预警,需尽快门急诊就诊:

(1)持续高热超过3天。

(2)出现呼吸急促(小于2月龄,呼吸次数≥60次/分;2~12月龄,除外发热和哭闹的影响,呼吸次数≥50次/分;1~5岁,呼吸次数≥40次/分;5岁以上,呼吸次数≥30次/分)。

(3)高热惊厥及前兆。

(4)活动能力或意识水平下降,如出现昏睡、刺激后也不能清醒、持续哭闹,甚至出现抽搐。

(5)拒食或进食困难、反复呕吐或腹泻、尿量明显减少。

(6)出现皮肤或口唇苍白、四肢发紫。

3.对婴幼儿常规疫苗接种的影响

应按计划进行各年龄段推荐的疫苗接种,这对于最大限度地提高每种疫苗的功效和安全性至关重要。另外,如果出现不可避免的常规疫苗接种延迟,应尽早进行补种。对于已感染新冠病毒的患儿,建议症状改善1月后酌情恢复常规疫苗接种。

05恢复期生活和康复指导

当新冠感染者进入恢复期,需要帮助患者通过调整生活方式逐渐恢复健康生活,同时避免滥用药物。

(一)饮食起居

1.少食多餐,易消化食物为主,逐步恢复平衡膳食。注意荤素兼顾、粗细搭配;多吃新鲜蔬菜、水果、大豆、奶类、谷类食物;适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉,优选鱼虾、禽肉和瘦肉,少吃肥肉,饮食清淡不油腻。

2.保证饮水量,建议每天至少摄入1500-2000ml,保证尿量充足;

3.新冠感染期间易合并低钠血症,应注意适量补充;恢复期建议限制盐分摄入,每天盐的摄入量应少于5g,约一平茶匙;保持大便通畅。

4.保证优质睡眠:保持规律的入睡和起床时间;避免环境刺激。

5.新冠感染急性畏寒寒战、高热、退热虚弱时避免洗澡,发热症状消退后,如体力允许可以洗澡。但应尽量缩短洗澡时间,避免蒸桑拿。洗浴时请注意预防跌倒。避免受凉,注意室内温度和洗澡水温均不宜过高过低。洗澡后及时补充水份和能量。老年人尤其是合并基础疾病者,在急性感染期和疾病恢复早期,尽量减少洗澡。

6.抽烟、喝酒会加重基础疾病,建议戒烟、限酒。

(二)心理调节

恢复期心理调节从认知上应由疾病导向转为健康导向,鼓励调整生活趋向恢复健康,而不是始终停留在关注疾病和症状。可以试用以下方法:

1.保持优质睡眠。

2.尝试放松技巧:可以进行呼吸放松训练、有氧运动、正念打坐、冥想、沐浴、芳香疗法、太极、瑜伽、音乐等方式来调适情绪。

3.与他人多交流,相互鼓励,相互心理支持,转移注意力。

4.健康饮食,尽可能逐渐恢复日常活动或爱好,可改善情绪。

(三)康复锻炼

新冠感染后长期住院或居家养病会导致肌肉力量和耐力的明显下降,恢复期的康复锻炼可分为五个阶段逐渐进行,每个阶段至少保持7天才能进入下一个阶段。如果感到有困难或者症状出现倒退,可以退回原阶段。如在运动过程中出现胸痛、心悸、头晕等不适症状应立即停止运动,必要时及时就医。

第1阶段:为恢复锻炼做准备。例如:呼吸练习、温和的步行、拉伸和平衡练习。坐或站着时拉伸你的肌肉。每一次拉伸都应轻柔地进行,而且每一次都应保持15-20秒。

第2阶段:低强度活动。例如:散步、轻微的家务/园艺工作。可以逐渐将每天的锻炼时间增加10-15分钟。

第3阶段:中等强度的活动。例如:快走、上下楼梯、慢跑、引入倾斜度、阻力练习。

第4阶段:具有协调和运动技巧的中等强度练习。例如:跑步、骑自行车、游泳和舞蹈课。

第5阶段:回归到基线练习。恢复感染新冠之前的正常锻炼/体育运动/活动。

(四)COVID后状态

大多数非重症急性新冠患者康复较为顺利(如2-4周),然而,部分新冠患者的康复时间预计较长(如2-3个月,危重症患者的康复时间可能更长)。其中,COVID后状态是指在新冠期间或之后出现、持续≥2个月(即发病后3个月)的一系列躯体或精神症状及症候群,影响患者的生活,且不能用其他疾病解释。

新冠的康复是一个连续过程。在急性新冠早期,应着重于发现和治疗急性新冠相关并发症,而在急性期康复后,部分患者可出现持续的躯体和心理症状,通常包括乏力、呼吸困难、胸痛和咳嗽,较少见的持续性躯体症状包括嗅觉丧失、关节疼痛、头痛、鼻炎、味觉障碍、食欲不振、头晕、肌痛、失眠、脱发、发汗和腹泻。此外,患者还可能出现心理或认知症状,包括创伤后应激障碍(PTSD)、焦虑、抑郁、记忆力减退和注意力不集中等。

例如,大多数嗅觉味觉下降,会在新冠病毒感染后一个月内恢复。如果出现嗅觉或味觉下降,建议进行以下尝试:①每天刷牙两次,确保口腔卫生。②进行嗅觉训练,包括每天闻柠檬、玫瑰、丁香等,一天两次,每次20秒。如持续3-4周仍无恢复,建议口腔科、耳鼻喉科门诊就诊评估。

目前暂无科学依据表明新冠会产生后遗症,医务人员应帮助患者树立信心,正确对待疾病康复过程。不同患者症状消退时间存在很大差异,可能还取决于发病前的危险因素以及新冠急性期的病情轻重。在恢复期存在上述症状并不说明病情重或复发,建议减轻心理压力,根据存在的症状参考上文推荐继续对症处理(详见对症治疗部分)。

(五)慢性病患者恢复期注意事项

慢性疾病会增加新型冠状病毒感染的严重程度以及其死亡率,所以,对于合并慢性病的新型冠状病毒感染者,应该更加全面谨慎地做好慢病管理。慢病管理的总体原则是,在新冠感染期间需要更加注意个人防护,保持社交距离、戴口罩、勤洗手等,同时保证充足的睡眠,增强营养摄入,避免剧烈运动。如果原发病稳定,仅有病毒感染症状,且生命体征平稳,可居家自行对症治疗,但切勿自行调整当前原发病用药,可远程医疗就诊调整治疗原发病药物或取药,最大程度避免交叉感染;对于紧急情况或者线上诊疗难以解决的问题,可以于定点医院或上级医院诊治。特别注意的是,对于患慢性疾病的人群,在感染新冠病毒期间,需要密切监测生命体征,包括血压、体温、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量等,帮助及时了解病情变化。患者,应警惕心血管并发症,包括急性冠状动脉综合征、心律失常、心肌炎、应激性心肌病、心功能不全甚至心源性休克等。

3.注意病毒性心肌炎的早期识别,血液动力学障碍患者还需警惕爆发性心肌炎,心肌损伤标记物、心电图、超声心动图等有助于临床判断,必要时完善心肌核磁。

(二)消化系统

1.新冠患者胃肠道并发症的潜在机制涉及多重因素,可能与病毒、血管紧张素转换酶2(ACE2)受体高水平表达和/或胃肠道微血管凝血病等因素有关。

2.常见的胃肠道症状包括食欲下降、腹泻、恶心、呕吐、腹痛。腹泻或呕吐患者注意加强口服或静脉补液等支持治疗,维持水电解质平衡。

3.急性肝损伤是新冠患者的常见并发症,患者无论有无慢性肝病基础,均可能出现转氨酶升高。ALT和AST通常为轻度升高,严重的急性肝损伤较少见,但与新冠的严重程度和不良预后具有相关性。新冠患者应定期监测肝脏生化指标,以便及时发现可能出现的肝损伤。临床合理用药以减少肝损伤风险应引起足够的重视。

4.重症患者还可能出现肠麻痹、急性胆囊炎、胰腺炎甚至危及生命的肠系膜缺血,应予以警惕。

(三)肾脏损害

1.肾脏损害以肾小管损伤为主,多表现为蛋白尿、血尿,实验室检查可见尿素氮及肌酐升高,部分患者发展为急性肾损伤。

2.肾脏损害患者应当积极寻找病因(如药物、低灌注等),并做相应处理。注重监测容量负荷,维持水、电解质、酸碱平衡,针对不同病情采用不同液体管理策略。注意在明显高热、服用退热药物导致大量出汗或存在腹泻的患者中,可能低估液体排出量。当患者容量负荷过重导致其他脏器功能异常时应及早转诊至上级医院,评估是否开展肾脏替代治疗。

(四)血栓栓塞性事件

1.新冠可引起高凝状态,深静脉血栓形成和肺栓塞风险明显增加,同时需警惕脑卒中和心肌梗死等动脉血栓形成事件风险。

2.重症新冠患者常见异常凝血级联反应,出现诸如血小板减少症和D-二聚体水平升高,并与死亡率升高相关。预防性使用小剂量肝素有助于降低静脉血栓风险。值得注意的是,重症患者即使采取血栓预防措施的情况下,仍存在静脉血栓栓塞风险,临床应予以警惕。

(五)神经系统

1.新冠患者神经系统并发症的潜在机制包括全身性功能障碍(如低氧、器官衰竭、药物作用等)导致的神经损伤、肾素-血管紧张素系统功能异常、机体对感染的全身性免疫应答失调、病毒直接侵犯神经系统等。

2.常见神经系统表现包括头痛、头晕等;脑病常见于危重型患者,常见原因包括中毒性代谢性脑病、药物作用、脑血管疾病和非惊厥性癫痫发作;脑卒中相对少见,但临床需要警惕,包括缺血性脑卒中、颅内出血和脑静脉窦血栓形成;偶有发生格林-巴利综合征的报道。

3.其他罕见神经系统表现包括脑膜脑炎、小脑炎、急性播散性脑脊髓炎、多系统炎症综合征、癫痫发作、全身性肌阵挛和可逆性后部白质脑病。

(六)电解质紊乱

1.常见的电解质紊乱包括低钠、低钾、低钙血症,其他(如高钠血症、高钾血症、低氯血症、血镁和血磷异常等)也可出现。电解质紊乱可能加重病情,严重者导致心血管系统、神经系统等多个系统并发症,例如,低钾血症容易诱发心律失常、低钠血症患者可能出现神经系统症状等。应及早识别并积极纠正电解质紊乱,以降低病情加重风险。

2.对于新冠病毒感染期间出现腹泻、呕吐、发热大量出汗及摄入不足的患者,需警惕低钾血症的发生。对于进食减少甚至无法进食的患者、尤其老年人,还需警惕低钠血症,若患者出现恶心、呕吐、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等情况,需同时完善血钠等电解质评估。

3.根据临床评估的容量状态,结合血、尿电解质及渗透压、肾功能等实验室结果对症处理电解质紊乱,同时积极寻找和纠正病因。对于严重电解质紊乱的患者,应先行紧急处置的同时及时转诊。

03.基础疾病管理

由于慢性疾病会增加新冠病毒感染的重症风险及死亡率,因此对于合并慢性病的新型冠状病毒感染者,应该更加全面谨慎地做好慢病管理。

慢病管理的总体原则是,在新冠感染流行期间,更加注意个人防护,保持社交距离、戴口罩、勤洗手等,同时保证充足的睡眠,增强营养摄入,避免剧烈运动,如果原发病稳定,仅有病毒感染症状且病情平稳,可居家自行对症治疗,但避免自行调整当前原发病用药,可通过远程医疗就诊指导原发病药物治疗或取药,最大程度避免交叉感染。如原发病或新冠病情进展,需及时转诊。

(一)心血管疾病

1.对于患有冠心病、心功能不全、高血压等心血管疾病患者,需要注意平衡每日出入量,如有大量出汗予适量补水,密切监测血压及心率。如有新发胸痛、心前区不适、心悸、喘憋、下肢水肿等症状,需警惕心脏疾病加重。对于不明原因的胸痛或心悸等症状、病情不平稳或发生急性心脑血管事件,需及时转诊。

2.对于高血压患者,根据病情依据指南合理用药,已使用降压药物的患者可根据血压及其他情况继续使用原有降压药物或加以调整,已使用ACEI/ARB的新冠患者可继续使用。需要注意的是,新冠患者因应激和焦虑等导致的儿茶酚胺升高、ACE2途径的影响,可以导致血压升高;但同时由于潜在的摄入不足、发热、出汗等,导致容量不足和电解质紊乱,同样可以引起血压下降。需密切关注血压情况。

(二)内分泌代谢疾病

对于患有糖尿病、高脂血症、肥胖等基础疾病患者,需要坚持治疗,保证充足的饮水量,以及均衡营养摄入,注意监测血糖、血脂等。对于糖尿病而言:

1.糖尿病控制不佳通常为感染的危险因素,且血糖控制不佳与新冠结局较差相关。

2.糖尿病合并新冠病毒感染患者,建议增加血糖监测频率,如有心悸、手抖、出汗等症状,随时测血糖。注意预防低血糖、严重高血糖和酮症酸中毒等。

3.注意严重低氧患者服二甲双胍可能增加乳酸酸中毒的风险。

4.若糖尿病患者出现血糖明显升高、恶心、呕吐、甚至意识障碍等表现,需要警惕糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征等急性并发症。根据标准方法实施胰岛素输注、心肾功能允许下规范充分补液、电解质补充,仍是针对酮症酸中毒和高血糖高渗综合征的首选疗法,同时需立即转诊至内分泌专科继续诊治。

(三)痛风

1.痛风患者常合并多种共病,包括肥胖、糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病等,这些合并症与新冠病毒感染的风险增加和不良预后相关;血尿酸升高亦可能导致促炎状态,新冠感染期间痛风急性发作风险升高,可能使新冠病情复杂化。

2.一项利用英国健康促进网络(THIN)数据库基于人群的队列研究显示,痛风患者,尤其女性,即使接种疫苗的情况下,感染新冠和发生新冠严重结局的风险显著高于普通人群中的无痛风者。痛风患者发生新冠感染不良预后的风险应当引起临床医生的关注。因此在整个新冠流行期间,积极控制血尿酸水平,加强饮食、饮水等综合管理具有重要意义。不停用正在使用的降尿酸药物(包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆)。应用Paxlovid抗病毒治疗期间,禁止使用秋水仙碱治疗。

(四)慢性肺部疾病

慢性肺部疾病在合并新冠感染后,重症率及死亡率明显升高,所以此类人群应该更加注意避免聚集、保持社交距离等疫情防控措施,尽量降低新冠的风险。

1.新冠流行期间,哮喘患者应当继续使用控制哮喘所需的全部常规药物,包括吸入性糖皮质激素、长效支气管扩张剂、白三烯调节剂、口服糖皮质激素等。

2.新冠流行期间,COPD患者应继续使用治疗COPD的全部必要维持药物,包括支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素,以及必要时使用罗氟司特和阿奇霉素。这些药物有助于最大程度降低COPD发作风险和提高肺功能。

(五)慢性肾脏疾病

1.慢性肾脏疾病的患者应该密切监测每日出入量,保证出入平衡,优质蛋白饮食,不应停止目前药物治疗。对于需要去医院透析的患者,注意日常防护,使用专门的透析设备,并做好日常清洁。

2.接受ACEI或ARB的患者应继续治疗,除非有停药指征(如高钾血症或低血压)。

(六)慢性肝病

1.慢性肝病患者尤其是失代偿期肝病患者易继发细菌或病毒感染,因此在新型冠状病毒肺炎流行期更需要做好防护,保护自己免受感染。

2.合并肝功能不全的患者尽量避免应用可能加重肝损的药物,注意药物相互作用及用药剂量调整。合并食管静脉曲张并发症的患者,注意避免硬质的食物如花生等,避免再发消化道出血风险;曾经有过肝性脑病的患者尽量避免一次性摄入过多的高蛋白食物,以免诱发肝性脑病的发生。此外,建议患者不能随意停药,注意监测肝功能。若病情进展,及时转诊。

(七)风湿性疾病

1.对于大多数确诊新冠病毒感染的风湿病患者,在新冠病毒感染期间宜暂缓使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、麦考酚酯、雷公藤、硫唑嘌呤、生物制剂(如TNF抑制剂、IL-6受体抑制剂)和JAK抑制剂。然而,如果患者存在活动期或危及器官的风湿病,根据个体评估结果可能需要继续给予免疫抑制治疗,应与专科医生共同协商。羟氯喹在WHO指南中不推荐用于治疗新冠病毒感染,但是对于一直服用羟氯喹的免疫病患者来说,感染新冠病毒后也无需停用。

2.接受糖皮质激素治疗的患者应维持感染前相同的给药剂量,以避免突然停药引起的病情活动和肾上腺皮质功能减退症的并发症。

3.无症状感染者可在检测阳性后10-17天恢复抗风湿药物治疗,非重症感染者可在症状缓解后7-10天恢复抗风湿药物治疗。

(八)肿瘤性疾病

新冠病毒检测阳性的肿瘤患者,延迟癌症导向治疗的持续时间取决于新冠病毒感染的严重程度、恶性肿瘤的类型及状态、延迟治疗导致的癌症复发和进展的风险、合并症、治疗的类型和强度以及治疗方案的不良反应。具体治疗时机及方案建议在肿瘤内科医生的指导下实施。

(九)精神疾病

1.若患者有认知功能障碍,生活难以自理,指导家庭照顾者注意监测患者的生命体征、学会评估患者意识状态,对于进食困难的患者,还应该避免呛咳,及时翻身、拍背,避免吸入性肺炎增加重症风险。

2.长期服用精神药物的患者可继续之前的治疗方案病合用新冠治疗药物。但发热时间持续超过3天且正在服用氯氮平者,应将当前氯氮平剂量降至原剂量的1/2-1/3,待退烧后再逐渐恢复至原剂量;服用碳酸锂的新冠病毒感染者应保持水分和食盐的稳定摄入。

04孕产妇及未成年人管理

(一)孕产妇

1.感染新冠的孕妇多数为无症状或者轻症。感染新冠的大多数孕妇,其新生儿出生时没有感染新冠。

2.须指导孕妇密切关注病情变化,如出现以下预警,需尽快门急诊就诊:

(1)持续超过39℃的高热,且服用退热药后效果不佳。

(2)持续的剧烈的头痛,且在服用药物或休息后疼痛感未好转。

(3)出现头晕或晕倒,甚至出现短暂的意识丧失。

(4)呼吸急促、胸闷、喘憋,平卧时呼吸困难。

(5)新出现胸痛、心悸、脉率不齐

(6)严重的恶心和呕吐,远超出平时(孕早期)的恶心和呕吐感。

(7)突然出现的腹痛,且随着时间的推移而疼痛加重。

(8)自觉胎动减少或停止。

(9)怀孕期间新出现的阴道出血或流液。

3.用药

一般而言,孕产妇用药建议咨询产科,对于感染新冠的孕妇及哺乳期妇女的部分用药建议见下表。

(二)婴幼儿及儿童

1.特殊临床表现

(1)儿童多系统炎症综合征(MIS-C):通常发生在新冠感染2-6周后,表现为高热、胃肠道症状,如腹泻、呕吐、腹痛等,并出现低血压、休克、心力衰竭,合并皮疹、结膜充血、口唇粘膜发红、草莓舌、手指和脚趾发红等类似川崎病的临床表现。部分患儿可出现抽搐、意识障碍等神经系统症状。可酌情予大量免疫球蛋白冲击或激素治疗,并积极对症治疗。

(2)高热惊厥:部分婴幼儿(尤其是有此病史或家族史)高热时可能突发短时(多在5分钟以内,24小时内仅发作一次)全身或局部肌肉阵挛及强直性抽动,呼吸急促、口唇发紫、口吐白沫等,可伴双眼斜视、直视、上翻及意识障碍等。如有发作,家长因保持患儿呼吸道通畅,将头偏向一侧、清理口中分泌物避免误吸,积极降温,及时送医。

2.须指导家长密切关注孩子病情变化,如出现以下预警,需尽快门急诊就诊:

(1)持续高热超过3天。

(2)出现呼吸急促(小于2月龄,呼吸次数≥60次/分;2~12月龄,除外发热和哭闹的影响,呼吸次数≥50次/分;1~5岁,呼吸次数≥40次/分;5岁以上,呼吸次数≥30次/分)。

(3)高热惊厥及前兆。

(4)活动能力或意识水平下降,如出现昏睡、刺激后也不能清醒、持续哭闹,甚至出现抽搐。

(5)拒食或进食困难、反复呕吐或腹泻、尿量明显减少。

(6)出现皮肤或口唇苍白、四肢发紫。

3.对婴幼儿常规疫苗接种的影响

应按计划进行各年龄段推荐的疫苗接种,这对于最大限度地提高每种疫苗的功效和安全性至关重要。另外,如果出现不可避免的常规疫苗接种延迟,应尽早进行补种。对于已感染新冠病毒的患儿,建议症状改善1月后酌情恢复常规疫苗接种。

05恢复期生活和康复指导

当新冠感染者进入恢复期,需要帮助患者通过调整生活方式逐渐恢复健康生活,同时避免滥用药物。

(一)饮食起居

1.少食多餐,易消化食物为主,逐步恢复平衡膳食。注意荤素兼顾、粗细搭配;多吃新鲜蔬菜、水果、大豆、奶类、谷类食物;适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉,优选鱼虾、禽肉和瘦肉,少吃肥肉,饮食清淡不油腻。

2.保证饮水量,建议每天至少摄入1500-2000ml,保证尿量充足;

3.新冠感染期间易合并低钠血症,应注意适量补充;恢复期建议限制盐分摄入,每天盐的摄入量应少于5g,约一平茶匙;保持大便通畅。

4.保证优质睡眠:保持规律的入睡和起床时间;避免环境刺激。

5.新冠感染急性畏寒寒战、高热、退热虚弱时避免洗澡,发热症状消退后,如体力允许可以洗澡。但应尽量缩短洗澡时间,避免蒸桑拿。洗浴时请注意预防跌倒。避免受凉,注意室内温度和洗澡水温均不宜过高过低。洗澡后及时补充水份和能量。老年人尤其是合并基础疾病者,在急性感染期和疾病恢复早期,尽量减少洗澡。

6.抽烟、喝酒会加重基础疾病,建议戒烟、限酒。

(二)心理调节

恢复期心理调节从认知上应由疾病导向转为健康导向,鼓励调整生活趋向恢复健康,而不是始终停留在关注疾病和症状。可以试用以下方法:

1.保持优质睡眠。

2.尝试放松技巧:可以进行呼吸放松训练、有氧运动、正念打坐、冥想、沐浴、芳香疗法、太极、瑜伽、音乐等方式来调适情绪。

3.与他人多交流,相互鼓励,相互心理支持,转移注意力。

4.健康饮食,尽可能逐渐恢复日常活动或爱好,可改善情绪。

(三)康复锻炼

新冠感染后长期住院或居家养病会导致肌肉力量和耐力的明显下降,恢复期的康复锻炼可分为五个阶段逐渐进行,每个阶段至少保持7天才能进入下一个阶段。如果感到有困难或者症状出现倒退,可以退回原阶段。如在运动过程中出现胸痛、心悸、头晕等不适症状应立即停止运动,必要时及时就医。

第1阶段:为恢复锻炼做准备。例如:呼吸练习、温和的步行、拉伸和平衡练习。坐或站着时拉伸你的肌肉。每一次拉伸都应轻柔地进行,而且每一次都应保持15-20秒。

第2阶段:低强度活动。例如:散步、轻微的家务/园艺工作。可以逐渐将每天的锻炼时间增加10-15分钟。

第3阶段:中等强度的活动。例如:快走、上下楼梯、慢跑、引入倾斜度、阻力练习。

第4阶段:具有协调和运动技巧的中等强度练习。例如:跑步、骑自行车、游泳和舞蹈课。

第5阶段:回归到基线练习。恢复感染新冠之前的正常锻炼/体育运动/活动。

(四)COVID后状态

大多数非重症急性新冠患者康复较为顺利(如2-4周),然而,部分新冠患者的康复时间预计较长(如2-3个月,危重症患者的康复时间可能更长)。其中,COVID后状态是指在新冠期间或之后出现、持续≥2个月(即发病后3个月)的一系列躯体或精神症状及症候群,影响患者的生活,且不能用其他疾病解释。

新冠的康复是一个连续过程。在急性新冠早期,应着重于发现和治疗急性新冠相关并发症,而在急性期康复后,部分患者可出现持续的躯体和心理症状,通常包括乏力、呼吸困难、胸痛和咳嗽,较少见的持续性躯体症状包括嗅觉丧失、关节疼痛、头痛、鼻炎、味觉障碍、食欲不振、头晕、肌痛、失眠、脱发、发汗和腹泻。此外,患者还可能出现心理或认知症状,包括创伤后应激障碍(PTSD)、焦虑、抑郁、记忆力减退和注意力不集中等。

例如,大多数嗅觉味觉下降,会在新冠病毒感染后一个月内恢复。如果出现嗅觉或味觉下降,建议进行以下尝试:①每天刷牙两次,确保口腔卫生。②进行嗅觉训练,包括每天闻柠檬、玫瑰、丁香等,一天两次,每次20秒。如持续3-4周仍无恢复,建议口腔科、耳鼻喉科门诊就诊评估。

目前暂无科学依据表明新冠会产生后遗症,医务人员应帮助患者树立信心,正确对待疾病康复过程。不同患者症状消退时间存在很大差异,可能还取决于发病前的危险因素以及新冠急性期的病情轻重。在恢复期存在上述症状并不说明病情重或复发,建议减轻心理压力,根据存在的症状参考上文推荐继续对症处理(详见对症治疗部分)。

(五)慢性病患者恢复期注意事项

慢性疾病会增加新型冠状病毒感染的严重程度以及其死亡率,所以,对于合并慢性病的新型冠状病毒感染者,应该更加全面谨慎地做好慢病管理。慢病管理的总体原则是,在新冠感染期间需要更加注意个人防护,保持社交距离、戴口罩、勤洗手等,同时保证充足的睡眠,增强营养摄入,避免剧烈运动。如果原发病稳定,仅有病毒感染症状,且生命体征平稳,可居家自行对症治疗,但切勿自行调整当前原发病用药,可远程医疗就诊调整治疗原发病药物或取药,最大程度避免交叉感染;对于紧急情况或者线上诊疗难以解决的问题,可以于定点医院或上级医院诊治。特别注意的是,对于患慢性疾病的人群,在感染新冠病毒期间,需要密切监测生命体征,包括血压、体温、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量等,帮助及时了解病情变化。

(五)慢性病患者恢复期注意事项

慢性疾病会增加新型冠状病毒感染的严重程度以及其死亡率,所以,对于合并慢性病的新型冠状病毒感染者,应该更加全面谨慎地做好慢病管理。慢病管理的总体原则是,在新冠感染期间需要更加注意个人防护,保持社交距离、戴口罩、勤洗手等,同时保证充足的睡眠,增强营养摄入,避免剧烈运动。如果原发病稳定,仅有病毒感染症状,且生命体征平稳,可居家自行对症治疗,但切勿自行调整当前原发病用药,可远程医疗就诊调整治疗原发病药物或取药,最大程度避免交叉感染;对于紧急情况或者线上诊疗难以解决的问题,可以于定点医院或上级医院诊治。特别注意的是,对于患慢性疾病的人群,在感染新冠病毒期间,需要密切监测生命体征,包括血压、体温、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量等,帮助及时了解病情变化。

(五)慢性病患者恢复期注意事项

慢性疾病会增加新型冠状病毒感染的严重程度以及其死亡率,所以,对于合并慢性病的新型冠状病毒感染者,应该更加全面谨慎地做好慢病管理。慢病管理的总体原则是,在新冠感染期间需要更加注意个人防护,保持社交距离、戴口罩、勤洗手等,同时保证充足的睡眠,增强营养摄入,避免剧烈运动。如果原发病稳定,仅有病毒感染症状,且生命体征平稳,可居家自行对症治疗,但切勿自行调整当前原发病用药,可远程医疗就诊调整治疗原发病药物或取药,最大程度避免交叉感染;对于紧急情况或者线上诊疗难以解决的问题,可以于定点医院或上级医院诊治。特别注意的是,对于患慢性疾病的人群,在感染新冠病毒期间,需要密切监测生命体征,包括血压、体温、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量等,帮助及时了解病情变化。

(五)慢性病患者恢复期注意事项

慢性疾病会增加新型冠状病毒感染的严重程度以及其死亡率,所以,对于合并慢性病的新型冠状病毒感染者,应该更加全面谨慎地做好慢病管理。慢病管理的总体原则是,在新冠感染期间需要更加注意个人防护,保持社交距离、戴口罩、勤洗手等,同时保证充足的睡眠,增强营养摄入,避免剧烈运动。如果原发病稳定,仅有病毒感染症状,且生命体征平稳,可居家自行对症治疗,但切勿自行调整当前原发病用药,可远程医疗就诊调整治疗原发病药物或取药,最大程度避免交叉感染;对于紧急情况或者线上诊疗难以解决的问题,可以于定点医院或上级医院诊治。特别注意的是,对于患慢性疾病的人群,在感染新冠病毒期间,需要密切监测生命体征,包括血压、体温、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量等,帮助及时了解病情变化。

(五)慢性病患者恢复期注意事项

慢性疾病会增加新型冠状病毒感染的严重程度以及其死亡率,所以,对于合并慢性病的新型冠状病毒感染者,应该更加全面谨慎地做好慢病管理。慢病管理的总体原则是,在新冠感染期间需要更加注意个人防护,保持社交距离、戴口罩、勤洗手等,同时保证充足的睡眠,增强营养摄入,避免剧烈运动。如果原发病稳定,仅有病毒感染症状,且生命体征平稳,可居家自行对症治疗,但切勿自行调整当前原发病用药,可远程医疗就诊调整治疗原发病药物或取药,最大程度避免交叉感染;对于紧急情况或者线上诊疗难以解决的问题,可以于定点医院或上级医院诊治。特别注意的是,对于患慢性疾病的人群,在感染新冠病毒期间,需要密切监测生命体征,包括血压、体温、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量等,帮助及时了解病情变化。

(五)慢性病患者恢复期注意事项

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(五)慢性病患者恢复期注意事项

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(五)慢性病患者恢复期注意事项

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(五)慢性病患者恢复期注意事项

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(五)慢性病患者恢复期注意事项

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(五)慢性病患者恢复期注意事项

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(五)慢性病患者恢复期注意事项

慢性疾病会增加新型冠状病毒感染的严重程度以及其死亡率,所以,对于合并慢性病的新型冠状病毒感染者,应该更加全面谨慎地做好慢病管理。慢病管理的总体原则是,在新冠感染期间需要更加注意个人防护,保持社交距离、戴口罩、勤洗手等,同时保证充足的睡眠,增强营养摄入,避免剧烈运动。如果原发病稳定,仅有病毒感染症状,且生命体征平稳,可居家自行对症治疗,但切勿自行调整当前原发病用药,可远程医疗就诊调整治疗原发病药物或取药,最大程度避免交叉感染;对于紧急情况或者线上诊疗难以解决的问题,可以于定点医院或上级医院诊治。特别注意的是,对于患慢性疾病的人群,在感染新冠病毒期间,需要密切监测生命体征,包括血压、体温、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量等,帮助及时了解病情变化。

(五)慢性病患者恢复期注意事项

慢性疾病会增加新型

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